(Fonte: Centro per la Diagnosi e Cura delle Malattie Infiammatorie Intestinali, Istituto di II Clinica Medica, Dipartimento di Scienze Cliniche del Policlinico Umberto I, ROMA http://www.ibduniroma1.it)

FAQ - Domande frequenti e relative risposte sulle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI)

1) Cosa sono le malattie infiammatorie intestinali?

2) Quando si manifestano e quale è la loro diffusione?

3) Quale è la causa di queste malattie?

4) Sono importanti i fattori emozionali e lo stress?

5) Che ruolo ha la familiarità?

6) Come si manifesta la colite ulcerosa?

7) Come si manifesta la malattia di Crohn?

8) Vi sono fattori che favoriscono il riacutizzarsi della colite ulcerosa e della malattia di Crohn?

9) Cosa si può fare per evitare una riacutizzazione della malattia?

10) Quali sono le manifestazioni extraintestinali?

11) Suggerimenti alimentari

12) Quale è la terapia medica?

13) Quale è la terapia chirurgica?

14) Quali sono i motivi che conducono alla chirurgia nella colite ulcerosa?

15) Quali sono i tipi di intervento più frequenti nella colite ulcerosa?

16) Quali sono i motivi che conducono alla chirurgia nella malattia di Crohn?

17) Quali sono i tipi di intervento più frequenti nella malattia di Crohn?

18) Quale è il rischio di recidiva post-operatoria dopo un intervento di resezione e come va trattata?

19) Le malattie infiammatorie croniche hanno influenza sulla fertilità e la probabilità di concepire figli?

20) Quali sono i problemi legati alla gravidanza?

21) In caso di attività della malattia o di riacutizzazione durante la gravidanza che terapia si deve seguire?

22) Quali altre precauzioni sono utili in caso di gravidanza?

23) E' possibile condurre una vita normale con malattia di Crohn e la colite ulcerosa?

1) Cosa sono le malattie infiammatorie intestinali?

La Colite Ulcerosa (CU) e la Malattia di Crohn (MC) sono due malattie caratterizzate da un processo infiammatorio dell'intestino a decorso per lo più cronico, con fasi alterne di benessere e di riacutizzazione. Le due malattie hanno molte caratteristiche in comune e per questo sono raggruppate sotto il termine di malattie infiammatorie intestinali (Inflammatory Bowel Disease IBD). Le differenze più importanti sono rappresentate dal fatto che la colite ulcerosa colpisce sempre il retto e può variabilmente estendersi a tutto il colon, mentre la malattia di Crohn può colpire qualsiasi tratto del canale alimentare, dalla bocca all'ano. Nella malattia di Crohn la localizzazione più frequente è l'ileo terminale, con o senza un contemporaneo coinvolgimento del colon. Nella colite ulcerosa il processo infiammatorio è continuo ed interessa solo la mucosa intestinale, mentre nella malattia di Crohn il processo infiammatorio colpisce la parete intestinale a tutto spessore, ma tratti sani o poco interessati dalla malattia possono trovarsi interposti a segmenti malati. In alcuni casi nei quali l'infiammazione è localizzata al colon non è possibile distinguere con certezza tra le due malattie in quanto le alterazioni hanno un carattere intermedio, in questi casi la malattia viene definita come colite indeterminata. Il suo comportamento clinico tende a ricordare maggiormente quello della colite ulcerosa, ma non sono rari i casi nei quali, con il tempo, è possibile una ri-classificazione (come colite ulcerosa o come malattia di Crohn).

2) Quando si manifestano e quale è la loro diffusione?

Le malattie infiammatorie intestinali tendono a manifestarsi clinicamente tra la seconda e la quarta decade di vita, senza differenze rilevanti tra i due sessi. In Italia l'incidenza di malattia è di circa 80 nuovi casi per milione di abitanti all'anno. Considerando che la malattia dura per tutta la vita e non riduce l'aspettativa di vita si può stimare che in Italia vi siano tra 60.000 e 90.000 soggetti affetti da colite ulcerosa o malattia di Crohn.

3) Quale è la causa di queste malattie?

La causa delle IBD non è ancora nota, ma tutti i dati disponibili suggeriscono che esse derivino dalla interazione di più fattori diversi. Tra questi i più importanti sembrano essere quelli genetici, ambientali ed immunologici che, insieme, concorrono a provocare la malattia. Si ritiene infatti che le persone che si ammalano di CU o di MC ereditino alcune alterazioni dei sistemi di controllo dei processi infiammatori. Questi, una volta attivati da fattori al momento ancora ignoti (ma probabilmente legati alla flora batterica intestinale), tendono a rimanere attivi anche quando la funzione di difesa del nostro organismo si sia esaurita e diventano a loro volta causa di malattia.

4) Sono importanti i fattori emozionali e lo stress?

Contrariamente a quanto ritenuto in passato, si può sicuramente affermare che le IBD non sono provocate da fattori emozionali o da una condizione di stress, è però stato osservato che una riacutizzazione di queste malattie in qualche caso ha luogo subito dopo un evento stressante sul piano psicologico o su quello fisico. Ciò può derivare da un lato dagli effetti che lo stato psicologico può avere sulla modulazione della risposta immunitaria. Dall'altro esiste un chiaro rapporto tra una condizione di stress e la entità di alcuni sintomi, quali il dolore addominale e la diarrea. Questi infatti possono verificarsi in condizione di tensione psicologica anche in soggetti normali ed è ovvio che possano aumentare a maggior ragione in pazienti con IBD. Per quanto riguarda invece l'importanza di episodi infettivi batterici e virali, nel provocare una riattivazione della malattia, è ragionevole ipotizzare che il loro ruolo consista inizialmente nell'attivazione di processi infiammatori utili alla difesa dell'organismo. Questi però successivamente possono in qualche caso favorire la riattivazione del processo infiammatorio intestinale negli individui predisposti.

5) Che ruolo ha la familiarità?

Come abbiamo visto la CU e MC riconoscono tra le probabili cause una componente genetica e dunque ereditabile. Per questo motivo i familiari di un paziente affetto da una malattia infiammatoria intestinale hanno una probabilità di sviluppare la malattia più alta rispetto alla popolazione generale. Poiché però la propensione ad ammalarsi è legata a numerosi fattori diversi, in pratica il rischio di sviluppare la malattia non è elevatissimo. Solo un paziente ogni 4 o 5 ha altri casi di IBD tra i suoi consanguinei più stretti (parenti di primo o secondo grado). Quando questo avviene per lo più si tratta della stessa malattia. In altre parole i parenti di un paziente con colite ulcerosa tendono ad avere la colite ulcerosa mentre i parenti di un paziente con malattia di Crohn sviluppano in genere una malattia di Crohn. Questa regola peraltro non è assoluta e non sono eccezionali i casi in cui le due malattie sono presenti nella stessa famiglia. La MC, inoltre, se presente, ha una certa tendenza a manifestarsi con un decorso clinico simile nei membri della stessa famiglia, anche se questa non è una regola generale.

6) Come si manifesta la colite ulcerosa?

La colite ulcerosa è una malattia i cui sintomi principali sono la diarrea con sangue ed il dolore addominale, per lo più crampiforme, che tende ad attenuarsi o a scomparire dopo l'evacuazione. Quando l'infiammazione colpisce il retto, e cioè l'ultima parte del colon, il sintomo principale è rappresentato dalla frequenza con la quale si avverte lo stimolo ad evacuare. In base alla gravità della malattia questa viene classificata in forme lievi, moderate o gravi. In queste ultime il numero delle evacuazioni è elevato (oltre 6 scariche al giorno), il sanguinamento rettale è sempre presente, vi è febbre ed il dolore addominale diventa più frequente e di maggiore intensità. Sono presenti alterazioni degli esami di laboratorio oltre all'anemia, che può essere presente anche nelle forme di minore gravità. Se un attacco di colite assume questi caratteri di gravità è indispensabile contattare quanto prima il medico curante per adeguare la terapia, eseguire gli accertamenti necessari e valutare la necessità di un ricovero in ambiente ospedaliero specializzato. Infatti, mentre la colite lieve e quella moderata non determinano in genere effetti di particolare rilievo sull'organismo e possono essere gestite ambulatorialmente, la colite grave può andare in alcuni casi incontro a complicazioni che devono essere diagnosticate tempestivamente e trattate in maniera intensiva. Il ricovero in reparti specialistici con esperienza specifica di queste malattie riduce sensibilmente i rischi per il malato, la durata del ricovero e migliora l'andamento della malattia.

7) Come si manifesta la malattia di Crohn?

La malattia di Crohn ha un decorso più complesso della CU sia per la possibile localizzazione in tratti diversi dell'intestino, sia perché l'attività infiammatoria può esprimersi in maniera diversa da paziente a paziente. La localizzazione della malattia al colon tende a manifestarsi in modo simile alla CU, mentre quando le alterazioni coinvolgono l'intestino tenue sono più frequenti la diarrea senza sangue ed i difetti dell'assorbimento intestinale. Ma anche quando le lesioni riguardano lo stesso tratto dell'intestino la malattia può assumere forme cliniche ad andamento diverso, con una prevalenza di sintomi legati all'infiammazione, con la formazione di stenosi (restringimenti del calibro dell'intestino) o di fistole (comunicazioni che si formano tra due segmenti intestinali o tra un segmento intestinale e la cute o organi vicini).

8) Vi sono fattori che favoriscono il riacutizzarsi della colite ulcerosa e della malattia di Crohn?

I dati epidemiologici indicano che alcuni fattori si associano con maggiore probabilità ad una riacutizzazione della malattia. Tra questi vanno ricordati gli stress fisici e psicologici, le infezioni anche non riguardanti l'apparato gastrointestinale, l'uso di alcuni farmaci quali gli antinfiammatori non steroidei (FANS) ed abitudini voluttuarie come il fumo. All'importanza di stress fisici ed emozionali e delle infezioni si è accennato più sopra. Va qui sottolineata la responsabilità del fumo nel favorire l'attività nella MC che è ormai chiaramente dimostrata. Per questo motivo il fumo deve decisamente essere proibito in questa malattia in quanto è ben documentata la sua particolare dannosità. Nella CU, al contrario, il fumo sembra avere un certo effetto proteggente, almeno sul piano statistico. Questo non vuole però dire che i pazienti con CU dovrebbero fumare in quanto i possibili vantaggi sull'attività della malattia sono ampiamente superati dall'aumento di rischio di tumori polmonari e di patologie croniche dell'apparato respiratorio e cardiovascolare. Anche l'uso di antinfiammatori non steroidei (quali ad esempio l'aspirina, l'ibuprofen, il naproxen etc) si associa ad un certo aumento del rischio di riacutizzazione dell'attività infiammatoria sia nella CU che nella MC. Ciò non vuol dire che l'uso di questi farmaci debba essere assolutamente proibito, ma la loro utilizzazione deve essere legata ad una reale necessità ed il loro impiego limitato nel tempo, evitando i dosaggi più elevati.

9) Cosa si può fare per evitare una riacutizzazione della malattia?

Una terapia continuativa anche nei periodi di remissione della malattia rappresenta la prima e più importante misura per ridurre il rischio di recidiva, in particolare per quanto riguarda la CU. Inoltre, è utile evitare stress, sforzi fisici esagerati (pur mantenendo una vita attiva normale) oltre ai fattori di rischio noti. Nella MC deve essere assolutamente proibito il fumo. Inoltre, la cronicità delle IBD ed il loro andamento caratterizzato da fasi di benessere e di recidive fa sì che i controlli clinici, di laboratorio e strumentali debbano essere periodici e regolari, anche quando la malattia sia da tempo non attiva. Essi infatti possono consentire di diagnosticare precocemente una recidiva od una complicanza e di iniziare tempestivamente il trattamento più adeguato. Nella CU un aumento del numero delle scariche oltre 4-6 al giorno, la presenza costante di sangue nelle feci, l'aumento della intensità del dolore addominale, specie se accompagnati dalla comparsa di febbre, sono indici di una attività infiammatoria di rilievo e devono essere valutati al più presto dal gastroenterologo curante per adeguare la terapia e stabilire, se del caso, la necessità di un ricovero. Ciò vale anche per la MC, ma in questa malattia, in particolare quando sia nota la presenza di stenosi (restringimenti) dell'intestino, rappresenta un importante segno di allarme anche la comparsa di marcato dolore addominale associato alla mancata emissione di feci e gas intestinale che si protragga per ore o giorni, suggerendo la possibilità di una occlusione o subocclusione intestinale.

10) Quali sono le manifestazioni extraintestinali?

Le IBD possono coinvolgere organi ed apparati diversi dal canale alimentare. La causa di questi fenomeni non è del tutto nota, ma sono spesso chiamati in causa disturbi del sistema immunitario. Questo, invece di svolgere la sua normale funzione di difesa contro agenti esterni nocivi, si attiva contro alcune componenti normali dell'organismo, provocando alterazioni e danni. La probabilità di sviluppare manifestazioni extraintestinali è abbastanza alta, coinvolgendo complessivamente almeno il 20% dei pazienti con CU o MC. Nelle IBD le manifestazioni più frequenti riguardano le articolazioni, la cute, il fegato e gli occhi. A livello articolare si possono sviluppare dei processi infiammatori a carico di una o più della grosse articolazioni (ginocchia, gomiti, polsi e caviglie) che divengono arrossate, gonfie e dolenti o una sacroileite, quando viene colpita l'ossatura del bacino. Queste manifestazioni di malattia non sono legate strettamente all'attività infiammatoria della malattia intestinale, ma possono essere presenti anche durante le fasi di remissione. A livello della colonna vertebrale può svilupparsi una malattia denominata spondilite anchilosante, che comporta una progressiva diminuzione della sua flessibilità, che colpisce per lo più individui di sesso maschile ed ha una componente genetica ben riconosciuta. Le manifestazioni articolari richiedono spesso l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei che, pur migliorando i sintomi articolari possono favorire un peggioramento di quelli intestinali. Per questo motivo questi farmaci vanno assunti sotto controllo medico, nelle dosi più basse e per il minor tempo possibile. A livello della cute la manifestazione più frequente (2-3% dei casi) è l'eritema nodoso, caratterizzato dalla comparsa di noduli arrossati e dolenti, più spesso a livello delle gambe e delle caviglie. Queste lesioni in genere si associano ad una fase attiva di malattia intestinale ed hanno un andamento ad essa correlato. Più raro è invece il pioderma gangrenoso, che si caratterizza per il formarsi di lesioni cutanee ulcerate con una evoluzione lenta, in qualche misura correlata all'andamento clinico della malattia intestinale. A livello della mucosa della bocca sono frequenti, in particolare nella MC, le afte, queste dipendono in parte da fenomeni di tipo autoimmune, ma in parte possono anche essere causate da carenze nutrizionali, in particolare di vitamine e minerali, come lo zinco. La principale complicanza epatica della CU è la colangite sclerosante (2-4% dei pazienti), una malattia cronica che determina alterazioni dei dotti biliari prima di tipo infiammatorio e successivamente fibrotico, che si manifesta inizialmente con il solo aumento di alcuni parametri di laboratorio (in particolare la fosfatasi alcalina). A livello oculare sono possibili quadri di infiammazione (uveite, episclerite), associati ad una sintomatologia dolorosa simile a quella delle congiuntiviti. Anche se sono relativamente poco frequenti (1-2%) sia nella colite ulcerosa che nella MC, è opportuno ricorrere al medico al loro primo manifestarsi per eseguire le indagini ed iniziare le cure necessarie, evitando che il progredire delle lesioni possa portare ad un danno della vista. In particolare nella MC è opportuno ricordare anche alcune complicanze extraintestinali non legate a fenomeni immunitari, ma conseguenti ad alterazioni dell'assorbimento conseguenti all'interessamento dell'intestino tenue o a interventi di resezione. Le principali sono la calcolosi renale e la calcolosi della colecisti. La prima dipende soprattutto dal riassorbimento intestinale di alcuni sali, gli ossalati, e viene favorita dagli stati di disidratazione. La seconda è legata ad una ridotta efficienza del riassorbimento dei sali biliari, la cui carenza facilita la formazione di calcoli di colesterolo all'interno della colecisti. Di particolare importanza è poi il rischio di osteoporosi e osteopenia che possono derivare sia dagli effetti sull'apparato osteoarticolare della infiammazione cronica, sia, in particolare nella MC, da difetti dell'apporto di calcio e di vitamina D. Per l'aumento di rischio di fratture e per l'importante effetto negativo sulla qualità della vita questi problemi devono essere sempre considerati con attenzione e prevenuti o trattati con misure dietetiche e farmacologiche. Il rischio di sviluppare un tumore del colon è in una certa misura aumentato nella CU rispetto alla popolazione generale. Il rischio non è però uguale in tutti i casi, ma aumenta con la durata della malattia, in particolare quando sia superiore ai 15-20 anni, e quando le lesioni coinvolgono tutto il colon. Al contrario, l'aumento di rischio è decisamente basso quando le lesioni siano limitate al retto o al sigma e la malattia sia di breve durata. Va però sottolineato che un programma di controllo endoscopico e istologico periodico è efficace nell'identificare quei soggetti che presentano un rischio di tumore più alto, nei quali la sorveglianza deve essere più attenta ed i controlli più ravvicinati. E' stato anche dimostrato che una terapia continuativa con mesalazina, riducendo l'entità dell'infiammazione cronica, può attenuare in parte questo rischio.

11) Suggerimenti alimentari

Va innanzi tutto sottolineato che non esistono cibi specifici che causino la MC o la CU e pertanto la dieta dovrebbe essere variata e comprendere tutti i principali gruppi di nutrienti. Le necessità di limitazioni dietetiche rappresentano un'eccezione e sono conseguenza di situazioni particolari o di complicanza delle malattie. E' invece più frequente, in particolare nella MC, che a causa delle lesioni intestinali si possano determinare dei deficit nutrizionali conseguenti ad un malassorbimento. Ciò è vero in particolare quando la malattia coinvolge l'intestino tenue o siano state effettuate resezioni chirurgiche. In questi casi possono verificarsi delle carenze in particolare di vitamina B12, acido folico, vitamina C oltre che di vitamine liposolubili (vit. A, vit. D, vit. E), di calcio e di ferro. Un'assunzione prolungata di queste sostanze va però effettuata sotto controllo medico e solo quando sia realmente necessario, anche se periodiche reintegrazioni di vit. D sono consigliabili per ridurre il rischio di osteoporosi. Il latte ed i latticini freschi in alcuni pazienti possono essere fonte di disturbi per il mancato assorbimento del lattosio, lo zucchero del latte. Questa situazione è assai frequente nella popolazione generale in Italia, ma i suoi effetti possono diventare più marcati nei pazienti con malattie infiammatorie croniche intestinali. In linea di principio chi tollerava bene il latte ed i latticini prima della malattia può continuare ad utilizzarli anche nel corso della malattia. L'assunzione con la dieta del latte e dei suoi derivati va mantenuta per quanto possibile perché essi rappresentano una ottima fonte di calcio e proteine. Qualora la malattia sia particolarmente attiva o esistano dei restringimenti del lume intestinale (stenosi) è consigliabile evitare i cibi che contengono fibre e semi che possono accentuare i sintomi o determinare occlusione. In alcuni casi più gravi che presentino episodi occlusivi o subocclusivi può essere necessario ricorrere ad una dieta liquida o semiliquida. In tutti gli altri casi, quando non vi siano stenosi, non è necessario ridurre drasticamente l'assunzione di frutta e verdura che forniscono al nostro organismo molte vitamine ed utili micronutrienti. Le verdure, la frutta e i cereali con la loro parte non assorbibile sono alla origine nel colon di prodotti di fermentazione che svolgono un ruolo importante per il benessere della mucosa intestinale. E' importante ricordare che osservare la presenza di residui di frutta e verdura nelle feci non rappresenta un problema (o ancor peggio una causa di diarrea), ma indica soltanto che questi alimenti ricchi di fibre sono rimasti all'interno del colon un tempo troppo breve perché i batteri intestinali potessero fermentarli completamente. Nei pazienti con MC sottoposti ad interventi di resezione dell'intestino tenue vi è un aumento dell'assorbimento intestinale di alcuni sali (gli ossalati) che sono i principali responsabili di un aumentato rischio di calcolosi renale in questi pazienti. E' quindi opportuno ridurre l'assunzione dei cibi che contengono alte concentrazioni di ossalato, quali gli spinaci, la cioccolata, i pomodori soprattutto se poco maturi e bevande a base di "coca". Inoltre, poiché l'assorbimento intestinale di ossalati (e quindi l'eliminazione per via renale) aumenta quando vi sia un ridotto assorbimento di grassi è una misura prudenziale il seguire una dieta a basso contenuto di grassi (olio, burro, margarina e formaggi). Va comunque sottolineato che l'esperienza individuale è importante per scegliere la dieta più adatta, anche se vanno evitate le limitazioni eccessive. Spesso infatti si tende ad attribuire a questo od a quell'alimento la responsabilità di sintomi che derivano invece dall'attività della malattia. Ciò può portare ad una dieta eccessivamente limitata, che non solo non è utile ma spesso può essere dannosa.

12) Quale è la terapia medica?

Anche se gli schemi terapeutici sono sufficientemente ben codificati, i risultati della terapia dipendono in misura rilevante dalla esperienza specifica del medico nel campo delle IBD, in particolare nelle forme gravi o complicate. E' quindi di primaria importanza che i pazienti con CU o MC vengano seguiti in centri specializzati. Il trattamento di queste malattie ha come obiettivi: a) il raggiungimento della remissione nei pazienti con malattia attiva, riducendo o eliminando il processo infiammatorio b) il mantenimento della remissione nei pazienti con malattia non attiva, riducendo la probabilità di una ricaduta c) il mantenimento di uno stato nutrizionale adeguato e di una qualità di vita soddisfacente. I farmaci disponibili sono raggruppabili in alcune categorie comprendenti i farmaci antinfiammatori classici (aminosalicilati e cortisonici), gli immunomodulatori e immunosoppressori (azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexate, ciclosporina), gli antibiotici e le cosiddette "terapie biologiche". Gli aminosalicilati rappresentano insieme ai cortisonici il primo gruppo di farmaci che si è dimostrato utile nel trattamento delle malattie infiammatorie croniche intestinali, della colite ulcerosa in particolare. Il primo farmaco di questa famiglia è stata la salazopirina, una molecola composta da una frazione antinfiammatoria (5-ASA detto anche mesalazina) ed una frazione sulfamidica. Sono state successivamente messe a punto tecniche farmaceutiche che hanno consentito di far giungere il 5-ASA nel colon o nell'ileo distale, somministrandolo per bocca, senza che fosse necessario legarlo alla frazione sulfamidica, responsabile talora di effetti indesiderati. Per questo scopo sono disponibili diverse forme di rivestimento del farmaco o forme di rilascio controllate. La dose "piena" è consigliata per la terapia orale della malattia attiva, mentre per ridurre il rischio di una recidiva sembrano adeguate dosi leggermente inferiori. Per le forme distali della malattia, che coinvolgono il retto o il colon sinistro, sono disponibili formulazioni farmacologiche utilizzabili per via rettale come clismi, schiume, gel e supposte. I corticosteroidi (idrocortisone, metilprednisolone, prednisone etc.) sono i farmaci di primo impiego per il trattamento della fase acuta della malattia, in particolare per il controllo degli attacchi di maggiore gravità. In questo caso la somministrazione deve avvenire per via endovenosa o intramuscolare, mentre le molte formulazioni orali sono adatte al trattamento delle forme di gravità minore. Anche questo gruppo di farmaci può essere somministrato per via topica. L'efficacia dei cortisonici è in genere buona, ma non sono infrequenti effetti indesiderati associati al loro uso prolungato, in particolare l'osteoporosi, la ritenzione di acqua e sali ed un peggiore controllo della glicemia. Per evitare questi problemi vengono impiegate strategie diverse, tra le quali la più promettente si basa sull'uso locale di cortisonici poco assorbibili (come il beclometasone dipropionato) o quello di molecole che vengono metabolizzate rapidamente, come la budesonide. Gli immunosoppressori rappresentano un gruppo di farmaci utilizzati sempre più frequentemente nelle IBD, in particolare nella MC o in quei casi che non rispondano alla terapia tradizionale o siano steroido-dipendenti. L'azatioprina e la 6-mercaptopurina sono in uso da oltre 40 anni ed hanno una efficacia ormai ben documentata. In particolare essi vengono impiegati nei pazienti con MC scarsamente sensibile alle altre terapie, quando vi siano fistole o vi sia una alta tendenza a recidivare. L'uso di questi farmaci presenta però delle limitazioni, sia perché la loro efficacia richiede tempi lunghi per manifestarsi appieno, sia perché non sono rari gli effetti collaterali, che vengono osservati nel 5-10% dei casi. Tra questi il più importante è la riduzione della capacità di produrre i globuli bianchi ed i globuli rossi. La riduzione eccessiva dei primi riduce le capacità di difesa dell'organismo e favorisce il rischio di infezioni anche gravi. Per questo motivo i pazienti in trattamento con questi farmaci deve controllare ad intervalli ravvicinati alcuni valori di laboratorio, in particolare l'emocromo, la lipasi e l'amilasi. Infatti i principali effetti indesiderati, tranne i fenomeni allergici, sono legati all'accumulo del farmaco nell'organismo e gli effetti sono graduali, e dunque identificabili e prevenibili prima che comportino un rischio rilevante. La ciclosporina è un altro farmaco immunosoppressore, che si caratterizza per la maggiore rapidità di azione (1-2 settimane), attivo nelle forme acute, ma che sembra poco efficiente nel mantenere la remissione. Sembra però un farmaco utile nei casi più gravi per superare la fase acuta dell'attacco e consentire il ricorso alla chirurgia in un momento successivo, quando le condizioni del paziente siano migliorate. L'uso degli antibiotici è di consolidata utilità in particolare nella MC, in particolare quando siano presenti ascessi o fistole. I farmaci più usati sono il metronidazolo ed i chinolonici, come la ciprofloxacina. Esistono infine nuovi approcci terapeutici, le cosiddette terapie biologiche, attualmente in studio, che hanno l'obiettivo di bloccare la malattia agendo in maniera selettiva sui meccanismi di controllo dell'infiammazione. Tra queste la più utilizzata al momento sono gli anticorpi anti TNF-alfa che è particolarmente promettente nel trattamento della MC fistolizzante. Altre molecole di notevole interesse sono in corso di valutazione.

13) Quale è la terapia chirurgica?

Il rischio di dover prima o poi affrontare un intervento chirurgico nel corso di una IBD è diverso nella CU e nella MC, così come sono in genere diversi i motivi per i quali è necessario ricorrere alla chirurgia. In linea di massima si ritiene che circa un quarto dei pazienti con CU debba affrontare un intervento chirurgico legato alla sua malattia. Nella MC il rischio è più elevato, raggiungendo i due terzi/tre quarti dei casi. L'intervento può essere considerato curativo nella CU in quanto viene rimosso tutto il tratto di intestino malato. Diverso è il discorso per la MC nella quale l'intervento chirurgico risolve i problemi in atto ma non mette al riparo da recidive. In entrambi i casi la scelta del tipo di intervento è molto delicata e deve essere effettuata insieme dal gastroenterologo e dal chirurgo, che deve necessariamente essere particolarmente esperto di queste malattie.

14) Quali sono i motivi che conducono alla chirurgia nella colite ulcerosa?

Un intervento chirurgico si può rendere necessario in condizione di urgenza o emergenza quando si verifichino complicanze gravi della malattia, come la perforazione o il megacolon tossico, oppure quando un attacco grave non risponda adeguatamente ad un trattamento medico intensivo. In altri casi può essere pianificato un intervento (di elezione) quando la malattia sia cronicamente attiva nonostante una terapia medica adeguata o richieda l'uso continuo di cortisone per essere mantenuta in remissione. Un'altra causa di chirurgia è l'aumento di rischio di cancro in una malattia estesa e di lunga durata, segnalato dalla presenza di displasia. Questa consiste in alcune modificazioni della mucosa, identificate su biopsie, che indicano che il rischio di sviluppare un tumore è decisamente più elevato rispetto ai soggetti sani ed ai pazienti con CU che non presentano questa alterazione.

15) Quali sono i tipi di intervento più frequenti nella colite ulcerosa?

Poiché la malattia coinvolge potenzialmente tutto il colon l'intervento di scelta, qualunque sia la tecnica utilizzata, deve prevedere l'asportazione di tutto il colon ed il retto. Per consentire il mantenimento delle normali funzioni intestinali, quando possibile viene ricostruito un nuovo retto utilizzando un breve tratto dell'intestino tenue (ileo-ano anastomosi con pouch ileale). Nei soggetti più giovani può in alcuni casi essere scelto un intervento che mantenga il retto malato (ileo-retto anastomosi). Questo intervento è meno demolitivo e tecnicamente meno complesso ma, lasciando un tratto di mucosa malata (il retto) comporta la necessità di continuare la terapia ed i programmi di sorveglianza endoscopici.

16) Quali sono i motivi che conducono alla chirurgia nella malattia di Crohn?

Diversi e più complessi sono i motivi che possono portare all'intervento chirurgico nella MC. La malattia infatti può interessare tratti diversi dell'intestino ed assumere forme cliniche diverse (infiammatoria, fistolizzante, stenosante). Gli interventi possono pertanto riguardare l'intestino per risolvere problemi di stenosi, perforazione, megacolon tossico, sanguinamento massivo o la formazione di fistole tra segmenti intestinali o con organi vicini. In altri casi la chirurgia si rende necessaria per risolvere complicanze della malattia come la formazione di ascessi ed in questo caso gli interventi possono essere locali e non comportare necessariamente la resezione di segmenti intestinali.

17) Quali sono i tipi di intervento più frequenti nella malattia di Crohn?

Gli interventi che più frequentemente si rendono necessari sono quelli di resezione (cioè di asportazione) di un tratto intestinale malato. Qualora la zona di calibro ristretto sia molto breve possono essere impiegate tecniche operatorie conservative (stritturoplastica) che consiste nella eliminazione del tratto ristretto intervenendo sulla zona malata senza asportarla. In casi selezionati se la zona stenotica sia breve e situata in un tratto di intestino raggiungibile endoscopicamente possono essere effettuate manovre di dilatazione. Assai frequenti sono gli interventi di drenaggio di ascessi e fistole che, in relazione al tipo, alla sede ed alle dimensioni possono essere effettuati con tecniche diverse, ricorrendo di volta in volta alla chirurgia, alla radiologia operativa o alle tecniche guidate ecograficamente.

18) Quale è il rischio di recidiva post-operatoria dopo un intervento di resezione e come va trattata?

Nella colite ulcerosa l'intervento di colectomia totale elimina completamente il tratto malato e dunque il rischio di recidiva è assente. Possono però verificarsi forme di infiammazione del nuovo "retto" (pouchiti) che richiedono un trattamento medico specifico basato sull'uso di alcuni antibiotici. Nella malattia di Crohn, invece, il rischio di recidiva a monte del tratto intestinale asportato è elevato. Poiché però il rischio di recidiva ed ancor più la sua gravità possono essere ridotti con un trattamento medico, è estremamente importante che la terapia antinfiammatoria con mesalazina venga iniziata immediatamente dopo l'intervento a dosaggio pieno. Controlli clinici ed endoscopici periodici sono poi necessari per adattare la terapia alle necessità individuali. In caso di recidiva documentata il trattamento non si differenzia da quello impiegato nel paziente non operato con malattia attiva.

19) Le malattie infiammatorie croniche hanno influenza sulla fertilità e la probabilità di concepire figli?

Poiché CU e MC colpiscono individui in una fascia di età fertile, il problema del rapporto tra queste malattie e la gravidanza è molto sentito e rappresenta spesso una fonte di preoccupazione. La presenza di una IBD non riduce sensibilmente la probabilità di concepire, la fertilità infatti è generalmente normale in entrambi i sessi. Solo nella malattia di Crohn grave ed attiva vi è una modesta riduzione della fertilità, in particolare nella donna, verosimilmente attribuibile alla compromissione dello stato generale ed alla presenza di deficit nutrizionali. Per i maschi che assumano salazopirina è documentata una riduzione del numero degli spermatozoi, ma questo si normalizza rapidamente dopo la sospensione del farmaco.

20) Quali sono i problemi legati alla gravidanza?

In linea di massima la probabilità di condurre favorevolmente a termine la gravidanza e che il bambino sia sano sono in pratica sovrapponibili a quelle della popolazione generale, anche se nelle forme più gravi e complicate di malattia gli stessi fattori che possono ridurre la fertilità comportano un lieve aumento del rischio di aborto spontaneo e di parto prematuro. Il parto può essere espletato per via naturale in quasi tutti i casi. Va invece preso in considerazione un parto cesareo in presenza di una malattia perianale attiva, di fistole retto-vescicali, retto-vaginali o perineali e nei casi in cui la paziente sia stata sottoposta ad un intervento addominale nei mesi immediatamente precedenti. Fermo restando il principio generale che una gravidanza va sempre pianificata in una fase di benessere generale e di buono stato nutrizionale, la gravidanza non influisce sul decorso della malattia. Questa tende infatti a rimanere nello stesso stato, di remissione o attività, presente al momento del concepimento. Per questo motivo è buona regola cercare di raggiungere la remissione clinica della malattia prima di affrontare una gravidanza.

21) In caso di attività della malattia o di riacutizzazione durante la gravidanza che terapia si deve seguire?

La terapia farmacologica con mesalazina e cortisonici in atto prima del concepimento non deve assolutamente essere sospesa durante la gravidanza e, se necessario, il dosaggio può essere aumentato. Anche se in generale si tende a ridurre al minimo l'assunzione di farmaci in gravidanza è noto che questi farmaci non comportano un aumento di rischio per la madre o per il feto. Al contrario, il vero rischio è quello legato alla gravità ed all'attività della malattia, mesalazina e cortisonici possono essere assunti dalla madre anche durante l'allattamento al seno, è però opportuno un monitoraggio del bambino se i cortisonici vengano assunti a dosaggi elevati. Un discorso diverso deve essere invece fatto per gli immunosoppressori (ciclosporina, azatioprina, 6-mercaptopurina). Anche se nell'uomo i dati disponibili sono confortanti (non è stato documentato un aumento di rischio di malattie o malformazioni nei bambini concepiti durante terapia immunosoppressiva), un aumento di rischio è stato invece osservato in alcuni studi su animale. Per questo motivo è opportuno la massima cautela ed è saggio evitare il concepimento durante l'assunzione di questi farmaci e sospenderli in caso di gravidanza.

22) Quali altre precauzioni sono utili in caso di gravidanza?

Per quanto riguarda le indagini strumentali in caso di gravidanza vanno evitate tutte le tecniche che comportino l'esposizione a raggi X, mentre possono essere eseguite con tranquillità indagini ecografiche, endoscopiche e bioptiche. Poiché si tratta di indagini di recente impiego, e mancano quindi informazioni adeguate, sembra preferibile al momento evitare la risonanza magnetica.

23) E' possibile condurre una vita normale con malattia di Crohn e la colite ulcerosa?

La qualità della vita (QOL) nei pazienti con queste malattie è in genere paragonabile a quella della popolazione generale, così come non vi è una riduzione dell'aspettativa di vita legata alle IBD. Per quanto riguarda la qualità della vita non vi sono differenze rilevanti tra i due sessi né sembra importante la durata della malattia. Ha invece importanza, come è logico, l'attività della malattia, in particolare quando siano presenti complicanze o vi sia necessità di un intervento chirurgico. La QOL è peggiorata nei portatori di ileostomia, ma la necessità di ricorrere a questo tipo di intervento è sicuramente meno frequente che in passato. Anche nella MC complicata dalla presenza di fistole è presente una riduzione della QOL che coinvolge principalmente due importanti aspetti, quello emotivo e quello sociale. Durante la fase di remissione o di attività lieve della malattia lo stato di benessere e la assenza di sintomi garantiscono il normale svolgimento delle attività lavorative e della vita sociale ed affettiva.